浙江省永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部 “2?19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查報告
作者：CFFA發(fā)布機構：浙江省政務網(wǎng)安監(jiān)頻道發(fā)布日期：2015-07-22
日前，《永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部 “2•19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查報告》已經(jīng)省政府同意并批復，現(xiàn)予發(fā)布。
2015年7月16日
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部 “2•19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查報告
2015年2月19日15時52分許，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部負責人陳文雄為招攬顧客在經(jīng)營場所違法燃放煙花，產(chǎn)生的火花引燃堆放在店門外的煙花爆竹，隨即導致存放在店內(nèi)的煙花爆竹爆炸和燃燒?；饎輸U大后又引發(fā)隔壁副食經(jīng)營店火災，事故共造成5人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失270萬元。
事故發(fā)生后，省委書記夏寶龍、省長李強、省委副書記王輝忠等有關領導相繼作出重要批示。按照省委、省政府領導的指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定,金華市政府于當晚成立了事故調(diào)查組并立即組織開展事故調(diào)查工作。3月1日，國務院安委辦向浙江省人民政府發(fā)出了《關于對金華永康市象珠鎮(zhèn)清渭街文雄煙花爆竹零售點“2·19”較大爆炸事故查處實行掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕14號），決定對這起事故的查處實行掛牌督辦，并要求我省提級查處。經(jīng)省政府批準，我省立即成立了由省安監(jiān)局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省消防總隊、省總工會和金華市相關單位組成的省政府永康市象珠鎮(zhèn)零售點煙花爆竹“2•19” 較大爆炸事故調(diào)查組，并邀請浙江省檢察院、金華市檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過周密細致的現(xiàn)場勘驗、技術鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
一、基本情況
（一）店主陳文雄基本情況
陳文雄，男，漢族，初中文化，永康市花街鎮(zhèn)山后胡村人，系永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部負責人，1992年在象珠鎮(zhèn)清渭街村開設副食批發(fā)部，1996開始零售經(jīng)營煙花爆竹。
（二）事故房屋權屬及結構情況
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部租用房屋位于永康市象珠鎮(zhèn)清渭街村升平中路25號，房屋所有人為村民胡德康（身份證號330722193909266430），產(chǎn)別為自有房產(chǎn)，占地面積206.47M2，房屋整體為磚混結構，共4層，總建筑面積1174.92 M2，房產(chǎn)證號：象珠鎮(zhèn)00000576號（發(fā)證時間2002年5月），土地證號：永清集用[2001]字第0658號（發(fā)證時間2001年4月）。
（三）事故房屋租賃及經(jīng)營情況
2014年5月1日，陳文雄與房主胡××簽訂房屋租賃合同，租用房屋一樓四間店面用于開辦文雄副食經(jīng)營部（中間為5米寬的通道，南北各有兩間店面）。二、三、四樓為房東自用房，其中副食品店面上方三樓系房東夫妻居住，其余房間平時均閑置。租期3年（2014年5月25日至2017年5月25日），年租金為84000元。通道北側的兩間店面用于副食品經(jīng)營，實際經(jīng)營者為陳文雄弟弟陳子紅；通道南側的兩間店面用于煙花爆竹產(chǎn)品經(jīng)營，經(jīng)營者為陳文雄。每間店面寬3.75米，高3.5米，分內(nèi)外兩間，外間進深5米，內(nèi)間進深5.3米,外間中間無隔斷，外間東側靠墻擺放3個貨架，東北角有1扇推拉移門，北側靠墻擺有1個貨架，店面內(nèi)放有2個柜臺，店門口有2扇卷簾門，均為3.5米寬。店面外搭有一個寬5.85米、深4.9米的彩鋼瓦雨篷。
（四）經(jīng)營證照情況
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部持有永康市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的煙花爆竹銷售許可證（證號：[永]YHLS（2014）000040號），單位名稱：永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部；銷售單位負責人：陳文雄；許可銷售方式：零售（現(xiàn)場限50件以下，事故當天店內(nèi)存放至少80件）；銷售單位場所：永康市象珠鎮(zhèn)清渭街村升平中路25號，許可范圍：個人燃放C、D級煙花爆竹；許可有效期限：2014年12月20日至2016年12月19日。該經(jīng)營部還持有永康市市場監(jiān)督管理局核發(fā)的個體工商戶營業(yè)執(zhí)照（注冊號：330784616002196）。陳文雄參加煙花爆竹主要負責人安全培訓并取得資格證書（有效期2014年11月30日至2016年12月1日），陳文雄妻子胡曉青參加煙花爆竹安全管理人員培訓并取得資格證書（有效期2014年11月30日至2016年12月1日）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2015年2月19日下午15時42分許，象珠鎮(zhèn)派溪呂村村民呂×帶侄兒呂××（8歲，清渭街村人）到永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部的煙花店內(nèi)購買煙花爆竹。15時50分象珠鎮(zhèn)派溪呂村村民張××帶兒子李××（8歲）、女兒李××（6歲）也到該店內(nèi)購買煙花爆竹。15時50分許，為招攬顧客，陳文雄先拿出一個“銀色噴泉”的煙花（噴花類，C級），交給呂××到店外試放?？吹交氐降陜?nèi)的呂××不滿意，陳文雄又拿出一個“大地花開”的煙花（旋轉類，C級），并在柜臺內(nèi)用打火機點燃后扔向店外。煙花落地后快速旋轉并火花四濺，將店面外堆放的一個煙花引燃。向上發(fā)射的煙花內(nèi)筒經(jīng)鋼棚阻擋反彈回來爆炸并引燃了更多的煙花。此時，已有部分煙花內(nèi)筒射入店內(nèi)爆炸，并引燃了店內(nèi)存放的煙花。陳文雄在沒有檢查店內(nèi)是否還有其他人員的情況下（實際當時店內(nèi)除陳文雄夫妻外，還有張××、李××、李××、呂××4人），慌亂中卻將兩扇卷簾門拉下。由于店內(nèi)已有一些煙花爆竹被引燃，并產(chǎn)生大量濃煙，陳文雄抓住妻子胡曉青通過店鋪的側門逃到了店鋪外。隨后夫妻倆忙著想把堆放在通道內(nèi)的煙花爆竹移到安全的地方，但火勢很快擴大并完全失控。之后，店門外一輛轎車（浙GP118D）和北側兩間副食品店（包括店外堆放的約200箱食用油）也開始起火燃燒。16時18分許，副食品店陳子紅不顧勸阻，沖進火勢失控的店內(nèi)拿取貨款，后被困店內(nèi)。
（二）事故應急處置情況
15時55分2秒，永康市110指揮中心接到報警，公安、安監(jiān)、消防、應急辦等部門（單位）隨即派人趕赴現(xiàn)場。16時14分，第一輛消防車趕到現(xiàn)場，隨后又有3輛消防車趕到現(xiàn)場參加滅火。經(jīng)全力施救，火災于16時40分基本撲滅。消防官兵進入現(xiàn)場進行檢查搜索，陳子紅的尸體在副食店內(nèi)的東北角被找到，李××、李××、呂××三人尸體在煙花店內(nèi)的西側被找到，張××的尸體在煙花店內(nèi)的東南角被找到。經(jīng)法醫(yī)尸體檢驗鑒定，陳子紅、李××、李××、張××、呂××均系燃燒致死。事故中，另有店主陳文雄的妻子胡曉青被燒傷，經(jīng)治療，于2月22日出院。
接到事故報告后，金華、永康兩級政府立即啟動應急預案，黨委、政府主要領導也趕赴現(xiàn)場組織事故救援處置工作。省安監(jiān)局值班領導于事故當晚連夜趕到事故現(xiàn)場，指導事故救援、善后和調(diào)查工作。永康市人民政府及有關部門全力做好死傷人員家屬的接待和安撫工作，及時與全部遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，落實賠償事宜。事故善后工作平穩(wěn)有序。
三、事故原因
（一）直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、技術鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，認定事故直接原因為：店主陳文雄在煙花爆竹經(jīng)營場所違法燃放煙花，引燃違規(guī)堆放在店外的煙花爆竹，進而導致店內(nèi)煙花爆竹爆炸燃燒。
造成多人死亡的主要原因：
1.陳文雄在事故初起時處置不當。在沒有查看店內(nèi)有無人員并引導撤離的情況下，盲目將店面卷簾門拉下，并只顧自己和妻子逃離。限制了店內(nèi)人員的逃生，并堵塞了救援通道。
2.安全員胡曉青對本店出店經(jīng)營、超量存放等違規(guī)行為沒有糾正、制止。事故發(fā)生后，未及時核實和查找店內(nèi)人員，只顧搬運店外的煙花爆竹。
3.出店經(jīng)營煙花爆竹點燃后，向上發(fā)射，遇違規(guī)搭建的彩鋼瓦阻擋，導致煙花爆竹橫向四射。
4.店內(nèi)存放超量煙花爆竹。
5.陳子紅不顧他人勸阻，冒險沖進火勢失控的副食品店內(nèi)拿取貨款。
（二）間接原因
1.永康市象珠鎮(zhèn)黨委、政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不落實，日常安全監(jiān)管工作存在嚴重疏漏，“三改一拆”工作不力。安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱，全鎮(zhèn)共有企業(yè)846家，經(jīng)營戶3000余家，但鎮(zhèn)里僅有2名兼職人員從事安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。春節(jié)前開展的煙花爆竹大檢查沒有做到全覆蓋，安全檢查走過場。
2.永康市城市管理行政執(zhí)法局象珠唐先花街執(zhí)法大隊對春節(jié)期間煙花爆竹違規(guī)出店經(jīng)營制止不力，檢查中發(fā)現(xiàn)文雄副食經(jīng)營部存在嚴重安全問題，但未及時督促其整改到位。
3.永康市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對煙花爆竹經(jīng)營安全監(jiān)管不力，對象珠鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)工作督促、指導不夠。煙花爆竹安全檢查的組織工作存在漏洞，春節(jié)期間開展的煙花爆竹突擊檢查未覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有已取得經(jīng)營許可證的煙花爆竹經(jīng)營店。對文雄副食經(jīng)營部獲取許可證后的安全條件未實行動態(tài)跟蹤，未及時發(fā)現(xiàn)并查處其擅自降低安全經(jīng)營條件的行為。
4.永康市人民政府貫徹落實煙花爆竹安全管理工作要求不到位，督促煙花爆竹零售店安全經(jīng)營的工作措施不扎實、效果不明顯。對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管隊伍建設落實情況督促檢查不夠。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部“2·19”煙花爆竹爆炸燃燒事故是由陳文雄違法燃放和處置失當引起的較大生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故相關責任單位和人員的處理意見
（一）公安機關已采取措施人員
1.陳文雄，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部負責人，因涉嫌危險物品肇事罪，于2 月19日被公安機關刑事拘留，3月4 日被批準逮捕。
2.胡曉青，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部安全員，因涉嫌危險物品肇事罪，于4月29日被公安機關刑事拘留，4月29日被取保候?qū)彙?/span>
對其他涉嫌犯罪的人員，由司法機關依法獨立開展調(diào)查。待司法機關作出處理后，建議由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關及時給予相應的黨紀、政紀處分。
（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員
1.建議給予象珠鎮(zhèn)聯(lián)村干部趙振朝行政降級處分。
2.建議給予永康市城市管理行政執(zhí)法局象珠唐先花街執(zhí)法大隊副大隊長殷磊行政降級處分。
3.建議給予象珠鎮(zhèn)安監(jiān)中隊中隊長徐林革行政記大過處分；
4.建議給予永康市安監(jiān)局行政審批科辦事員楊金英行政記大過處分；
5.建議給予永康市安監(jiān)局行政審批科科長蔣煒青行政記過處分；
6.建議給予象珠鎮(zhèn)黨委副書記胡亞軍黨內(nèi)警告處分；
7.建議給予永康市安監(jiān)局分管煙花爆竹安全監(jiān)管的黨組成員金達廣行政記過處分。
8.建議給予象珠鎮(zhèn)鎮(zhèn)長楊獻行政警告處分。
9.建議給予永康市安監(jiān)局局長呂福有行政警告處分。
10.建議對永康市人民政府副市長呂群勇誡勉談話。
（三）建議做出書面檢查的單位
建議永康市政府向金華市政府作出深刻檢查。
（四）建議實施行政處罰的單位
建議吊銷永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部煙花爆竹銷售許可證。
六、事故防范和整改措施建議
1.永康市委、市政府要深刻吸取“2·19”事故的慘痛教訓，進一步提高對安全生產(chǎn)工作極端重要性的認識，切實增強責任感、緊迫感，加強宣傳和監(jiān)督，督促有關部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理職責，增強責任意識，嚴肅安全生產(chǎn)行政執(zhí)法，嚴肅責任追究，全面落實政府及部門的監(jiān)管責任、企業(yè)的主體責任、員工的安全操作責任。要認真分析永康市各行業(yè)、領域的事故風險，找出區(qū)域性、行業(yè)性、規(guī)律性、傾向性的問題，扎實開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，全面強化煙花爆竹等重點領域的安全監(jiān)管，防止此類事故再次發(fā)生。針對永康市經(jīng)濟較為發(fā)達，工業(yè)企業(yè)眾多的情況，進一步強化安全監(jiān)管隊伍建設，以滿足安全監(jiān)管工作的實際需要。
2.永康市象珠鎮(zhèn)黨委、政府應嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和屬地管理的要求，加強對區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的日常監(jiān)督檢查，協(xié)助永康市政府有關部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。針對區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)采取有效的措施，加大執(zhí)法檢查力度，明確職責、突出重點、嚴格執(zhí)法，確保安全生產(chǎn)工作落實到位。加強基層安全生產(chǎn)監(jiān)管機構隊伍建設，配足配強人員、裝備，為基層安全生產(chǎn)執(zhí)法提供有力保障。針對本次事故救援過程中反映出的問題，進一步加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防裝備建設，完善事故應急救援預案并定期進行演練。
3.永康市安監(jiān)局應增強責任意識，切實履行法定職責，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。對永康市所有煙花爆竹經(jīng)營單位組織一次全覆蓋的專項排查整治活動，關閉存在“下店上宅”、“前店后宅”等形式與居民居住場所設置在同一建筑物內(nèi)的零售點，關閉與人員密集場所和重點建筑物安全距離不足、集中連片經(jīng)營、在超市內(nèi)銷售、未按規(guī)定專店銷售的零售點，嚴厲整治超量存儲等情況，切實消除安全隱患，防止同類事故的發(fā)生。加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)工作的督促和指導，對煙花爆竹等重點領域，明確工作職責，創(chuàng)新監(jiān)管模式，針對新情況、新問題、新要求及時調(diào)整監(jiān)管重點和方式方法，督促各經(jīng)營單位嚴格落實安全主體責任，嚴格落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“一人一店”監(jiān)管、部門聯(lián)合巡查執(zhí)法等制度，實現(xiàn)煙花爆竹等重點領域的長效監(jiān)管。進一步強化執(zhí)法，加大對煙花爆竹非法違法行為的打擊力度。
4.永康市城市管理行政執(zhí)法局要切實履行工作職責，強化責任心，重點針對區(qū)域內(nèi)的小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后違規(guī)違章現(xiàn)象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”、“四邊三化”等工作，搞好整治規(guī)劃，建立隱患排查整治臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建。并對出店經(jīng)營的情況加強監(jiān)督檢查力度，嚴格執(zhí)法，確保整治情況落實到位。加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)法大隊的領導、管理，建立健全各項工作制度，明確職責，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)法大隊按照相關的規(guī)定和要求有效開展工作。
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營部“2·19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查組
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